A comienzos de septiembre de 2013, la cantante argentina Florencia Fabris terminó de interpretar el Requiem de Verdi y sufrió un accidente cerebrovascular frente al público, en el auditorio Juan Victoria, de San Juan. A los 38 años y madre de dos hijos, estaba en su plenitud y tenía un brillante futuro. El impacto de su fallecimiento fue enorme porque aunque suele pensarse que el ataque cerebral golpea después de los 50, datos globales estiman que entre el 10% y el 20% de estos cuadros ocurren en personas de 18 a 50 años. Es más, mientras en los mayores de 70 desciende, en especial en países desarrollados, la incidencia [cantidad de nuevos casos en un determinado período] entre adultos jóvenes está recorriendo el camino inverso.
Son muchos los trabajos que destacan esta tendencia en los últimos años. “El accidente cerebrovascular a una edad temprana es un problema en aumento tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados debido a la creciente incidencia, la alta morbilidad y mortalidad, y las consecuencias psicológicas, físicas y sociales a largo plazo”, escriben Esther Boot, Merel Sanne Ekker, Jukka Putaala, Steven Kittner, Frank-Erik De Leeuw y Anil M Tuladhar en una revisión publicada en 2020 en el Journal of Neurosurgery Pschiatry (doi:10.1136/jnnp-2019-322424).
Y un poco antes, un editorial firmado por Yannick Bejot, Benoit Delpont y Maurice Giroud (DOI: 10.1161/JAHA.116.003661) en el Journal of the American Heart Association, ya destacaba esta divergencia etaria: descenso en personas de 65 a 84 años o más, en contraste con incremento en los de 15 a 65. “Hay ahora un gran volumen de evidencia de que la incidencia de ACV en adultos jóvenes está en aumento”, afirman.
“Esto sucede tanto en el mundo como en la región”, subraya Virginia Pujol, subjefa de neurología vascular de Fleni.
“En las últimas tres décadas, la incidencia ‘cruda’ de accidente cerebrovascular disminuyó en la población global. Hoy hay menos accidentes cerebrovasculares que hace 30 años –coincide Edgardo Cristiano, ex jefe de Neurología del Hospital Italiano de Buenos Aires–. Y eso se debe al mejor control de los factores de riesgo; la hipertensión, la diabetes y otros. Pero paradójicamente, la incidencia en los menores de 35 está aumentando. Parecería que, hablando en términos relativos, es mayor que hace 30 años”.
El ACV o stroke se presenta en dos categorías: isquémico o hemorrágico. El primero es producido por la obstrucción de una arteria que nutre alguna parte del cerebro y que, al quedarse sin sangre, se ve privada de oxígeno. En esa área se da lo que los especialistas llaman un “infarto” cerebral, que causa la muerte de neuronas. El segundo ocurre cuando se rompe una arteria y se produce un hematoma en el cerebro.
Financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates, el Estudio de Carga de Enfermedad de la Universidad de Washington en Seattle, que se publicó en 2021 (Lancet Neurol 2021; 20: 795–820), constató que de 1990 a 2019, el número de ACV creció en el mundo de siete millones a casi 13 millones. “La explicación para esto es que crece la población y cada vez hay más adultos mayores. La consecuencia directa es que hay más personas viviendo con las secuelas de un ACV –destaca Luciano Sposato, especialista argentino que dirige el Programa de Enfermedades Cerebrovasculares y el Laboratorio Corazón-Cerebro de la Universidad de Western Ontario, Canadá, y además titular de las cátedras de Neurología, Epidemiología y Biología Celular de la misma universidad–. Algunos mueren, pero en general la cantidad de casos se va acumulando. Cuando se enfoca la incidencia, la proporción es menor en mayores de 70, pero en menores de esa edad se advierte una curva pronunciada que proporcionalmente muestra un crecimiento”. En esa franja de edad, la prevalencia [número total de personas que tienen o tuvieron la enfermedad] aumentó un 22% y la incidencia, 15%.
El fenómeno no tiene una explicación clara por ahora. “La verdad es que no sabemos muy bien porqué ocurre –agrega Sposato–. Tal vez, se relacione con la calidad de la prevención. Si se analiza, en los países de ingresos altos la incidencia de todos los tipos de ACV baja, pero en los de menores ingresos, se mantiene estable. Y justamente los más pobres son los que tuvieron más crecimiento poblacional. Es decir, que el ACV está creciendo a expensas de los países con economías más débiles, cuya población creció más y que no hicieron los deberes para bajar el riesgo, o por lo menos no tienen los recursos para hacerlo”.
Para Pujol, esto se explicaría en que se enfoca la prevención de factores de riesgo en los adultos mayores, y los jóvenes están empezando a tenerlos (entre otros, la hipertensión) con el agravante de que están muy mal controlados. A esto habría que agregarle un estilo de vida que nos somete a riesgos que antes no existían”.
Cristiano destaca que las hipótesis de trabajo actuales también incluyen mayor consumo de alcohol y drogas de abuso, tabaquismo (especialmente en las mujeres), uso de determinadas hormonas.
Otros factores no desdeñables estarían vinculados con la pobreza: peor calidad de vida, peor acceso a la salud y peores condiciones de trabajo. “Ya en 2011, con Gustavo Saposnik, un colega argentino que es investigador de la Universidad de Toronto, en Canadá, publicamos en Stroke una investigación [doi: 10.1161/STROKEAHA.111.632158] en la que nos fijamos en la incidencia de ACV y su relación con el PBI de los países –cuenta Sposato–. Cuanto más bajo es este último, más alta es la incidencia y la mortalidad. Además, vimos que en los países de altos recursos, el promedio de edad de estos episodios es de 75 años, aproximadamente, mientras en los de bajos recursos es de 65, que es lo que advertí cuando me vine desde la Argentina a Canadá, en 2012”.
Pujol subraya que estos datos llevaron a cambios en la prevención de la hipertensión. “Ahora sabemos que (en ciertos contextos, como la obesidad y el sedentarismo) todas las enfermedades vasculares son un continuo que empieza en la primera infancia –afirma–. Es más, incluso se puede ir hasta la gestación, porque se cree que el chico cuya madre tuvo preeclampsia [hipertensión en el embarazo] en el futuro tendrá un riesgo aumentado de hipertensión. O sea que es un proceso que no aparece a los 60 años, a los 70, sino casi desde la primera infancia”.
La tendencia preocupa, entre otras cosas, por las secuelas y el impacto de un ACV en la edad más productiva de la vida. “Mejoramos muchísimo los cuidados en el cuadro agudo –subraya Pujol–. Eso nos permitió disminuir la mortalidad, pero tenemos cada vez más ACV en personas jóvenes y que sobreviven a veces con secuelas, lo que ocasiona una carga muy importante de enfermedad. Es un problema para el futuro tanto para el sistema de salud como para la familia. Puede ser devastador”.
En cuanto a los síntomas, no hay muchas diferencias con los que se presentan en el adulto mayor, pero el problema es que el grado de alerta del equipo de salud no es suficientemente bueno. “Sobre todo si se diera con un comienzo leve, lo que llamamos crisis de isquemia transitoria o déficit neurológico mínimo –describe Cristiano–. Los médicos todavía no estamos acostumbrados a pensar que el ACV también puede ser una enfermedad de edades más tempranas y por eso muchas veces es subdiagnosticado o el paciente no es tratado adecuadamente. Aunque el accidente cerebrovascular aumenta su incidencia en forma exponencia con la edad, eso no significa que los jóvenes no puedan padecerlo. No se tiene en cuenta en una persona de 30 años que va a una guardia porque se le durmió un brazo o le falta un poquito de fuerza en una pierna, y su riesgo de tener un accidente vascular en los años siguientes es mucho mayor”.
En el mundo ocurren más de 11 millones de ACV anuales; más de la mitad, en países en ingresos medios y bajos. Según las estimaciones, en la Argentina la prevalencia de ACV es de alrededor del 2% en mayores de 40. Se calcula que viven entre 350 y 400 mil personas que sufrieron un ACV, y se producen cada año entre 50 mil y 60 mil; en promedio 1 cada 9 minutos, según el estudio Prevista (Programa para la Evaluación Epidemiológica de Stroke en Tandil, publicado en 2016 en la revista Stroke). Es la primera causa de discapacidad y no solo tiene un impacto considerado catastrófico sobre la vida y el bienestar de los pacientes y de sus familiares, sino también en los sistemas sanitarios.
“Aunque no es correcto comparar enfermedades por la incidencia, la del ACV es mayor que la de cualquiera de los tumores por separado –subraya Pujol–. Es una patología mucho más prevalente de lo que se piensa. Y además es un ‘marcador’ de enfermedad vascular. Sabemos que los pacientes que tienen riesgo cerebrovascular, también están en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y tienen mayor riesgo de demencia. Esto sugiere que debería tomarse como una prioridad de salud pública”.